De mogelijkheden van psychosociale hulpverlening zijn, ondanks vaak lange wachtlijsten voor de cliënt(e), volop aanwezig en zeer divers. Er zijn vele instanties, psychologen, maatschappelijk werkers, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigen in de wijk, ziekenhuis of thuiszorg, die zich op verschillende terreinen hebben gespecialiseerd. Mijn ervaringen als professional zijn die vanuit een huisartsenpraktijk waar ik als Praktijk Ondersteuner Huisartsen GGZ (POH GGZ) werkte.
Het kan ingewikkeld zijn om de oorzakelijke factoren van de problematiek van de cliënt te ontdekken en een gericht passend en adequaat hulpverleningsproces in gang te zetten. Het eerste intakegesprek is daarbij van essentieel belang. Soms is het eerste wat je moet doen iemand tot rust brengen, zodat hij zich goed genoeg voelt om zijn situatie op een duidelijke manier te kunnen vertellen. Het hangt er maar van af waar je als behandelaar/ begeleider in de psychosociale zorg mee te maken krijgt en waar je deskundigheid ligt.
Er zijn veel mensen met enkelvoudige of meervoudige problemen en co-morbiditeit. Des te complexer de situatie van de client is, des te meer wordt er van de hulpverlener gevraagd, Op de eerste plaats is het daarbij van belang je af te vragen of de client bij jou op de juiste plaats is. Schat je jezelf voldoende deskundig in om de cliënt goed te kunnen behandelen/begeleiden? Hoe lang je ook in het vak van hulpverlener zit, het blijft van essentieel belang om goed te blijven reflecteren. Kun je met een kritisch oog naar jezelf blijven kijken? Wat doe je als je gaandeweg een traject tot de conclusie moet komen dat de situatie eigenlijk boven je pet gaat? Het zijn vragen die niet alleen in het belang zijn van de cliënt, maar natuurlijk ook in dat van jezelf.
Het gaat er immers om dat je op een goed doorvragende manier de kern van de situatie naar boven haalt en de cliënt zich zodanig gesterkt voelt dat hij op een prettige en doelgerichte methode zijn hulpverleningstraject kan inslaan.
In onderstaande casus beschrijf ik een cliëntsituatie met meervoudige, met elkaar samenhangende problematiek. U kunt hierin lezen hoe ik methodisch te werk ben gegaan en dat het traject op een effectieve manier is volbracht. Het was bovendien een zeer interessante en mooie ervaring.
De casus staat beschreven in het boek: “Psychosociale hulpverlening in de huisartsenpraktijk, voor iedere hulpverlener in de zorg”. Uitgegeven door Uitgeverij SWP.
Juanita is een zesendertigjarige, Spaanse, getrouwde vrouw, die samen met haar Nederlandse man Tom, een zoontje van zes heeft. Ze stormt mijn kamer binnen. Binnen korte tijd klapperen mijn oren en kraakt mijn brein.
Ze is temperamentvol. Als een raceauto zonder rem crost ze met een snelheid van honderd kilometer per uur door haar levensgeschiedenis. Ze negeert stoplichten, botst met haar familie en haar partner en draait cirkels op de rotonde die ze juist verlaten dacht te hebben.
Ik onderbreek mijn cliënte twee keer om structuur in haar verhaal aan te brengen. Ze let niet goed op wat ik vraag en dreigt door te racen. Dan ineens ben ik de agent die haar een halt toeroept en kijkt ze me met verschrikte, wilde ogen aan. Met hoogrode konen laat ze zich achterover in haar stoel vallen. Nu ik het woord heb, maak ik gebruik van mijn positie om haar een andere weg te laten inslaan. Haar wilde gezichtsuitdrukking wordt geleidelijk milder. Ze is met mijn directieve aanpak in staat rustiger en meer gestructureerd haar verhaal te doen.
In twee gesprekken hebben we haar situatie geanalyseerd en een behandelplan gemaakt. Er zijn verschillende problemen. Het is noodzakelijk dat er prioriteiten worden gesteld en procesmatig wordt gewerkt. We starten met het herstel van de energiebalans (*1), leren rusten bij vermoeidheid, sporten, leuke dingen doen en leren luisteren naar lichaamssignalen.
Juanita is heel gespannen, overwerkt. Onlangs vernam ze van haar werkgever dat haar jaarcontract als onderwijzeres vanwege bezuinigingen niet verlengd wordt. Ze heeft zich het afgelopen jaar met hart en ziel ingezet voor haar groep kinderen, daardoor is de frustratie groot. Ze is sinds twee weken thuis, slaapt slecht en heeft verschillende emotionele problemen. Ze heeft het gevoel dat er een zware persoon bovenop haar rug zit en haar als een paard de sporen geeft dat harder moet rennen en het nog niet goed genoeg doet.
Haar moeder heeft een herseninfarct gehad, gelukkig heeft ze het overleefd. Ze is nu weer thuis uit het verpleeghuis. Maar wat een spanning hebben zij moeten doorstaan, haar vader, haar drie broers, zijzelf en haar man. Momenteel speelt het verdelen van de zorgtaken voor haar ouders, met name voor haar moeder een grote rol. Ze moet geholpen worden bij het douchen en haar ouders kunnen de huishoudelijke taken en financiële administratie niet meer aan. Ze wil graag helpen, maar haar broers maken steeds ruzie over de verdeling van de taken en Juanita trekt de familieproblemen als een magneet naar zich toe.
Hoewel hun cultuur zich kenmerkt door sociale verbondenheid en zorg voor elkaar, ervaart ze nu het tegendeel.
‘Ik zit in een dal en verwachtte meer steun van mijn broers, alles komt op me af, ik stik er in. Ik vind mijn broers egoïstisch. Ze hebben weinig aandacht voor moeder en mij en klagen over elkaar. Ook al probeer ik hierin te bemiddelen, het lukt niet. Ze blijven bekvechten. De ziekte van moeder heeft zo’n sterke wissel getrokken op de familie, dat strijd en eigenbelang de belangrijkste waarden lijken te worden.
’Wat het voor Juanita extra moeilijk maakt, is dat de situatie thuis met haar man en hun zoontje steeds moeizamer verloopt.
Tijdens de eerste paar gesprekken geef ik haar ruime aandacht voor het uiten van haar gevoelens van moedeloosheid en opstandigheid. Ze beseft dat ze de laatste tijd, door haar drukke baan, veel gevoelens heeft verdrongen en ontkend in plaats van ze onder ogen te leren zien en ze te accepteren. Dit veroorzaakt veel spanning. Ik vraag door hoe ze aan meer ontspanning kan werken.
‘Momenteel zie ik daar geen tijd, noch rust voor. Ik weet niet eens meer wat mijn hobby’s zijn, maar ik sport wel en dat voelt goed.’
Ze leert ook inzien dat er een wisselwerking is tussen haar spanning en het contact met haar man en kind en misschien ook in relatie met haar broers. Ze voelt zich eigenlijk steeds geagiteerd, rustig reageren is een kunst.
Doordat ze momenteel niet werkt kan ze zich gaan inzetten voor haar eigen welzijn met sporten, een tijdschrift lezen en de opdrachten uitwerken. Ze registreert spanningsmomenten en prettige gevoelens (*8) en onderzoekt welke factoren daaraan ten grondslag liggen. Langzamerhand krijgt ze meer inzicht. Ze kan beter met het ziekteproces van moeder omgaan en de onderlinge ruzies van de broers op afstand houden. Ze nam een grotere berg van verantwoordelijkheden op haar rug dan zij kan dragen. Ze ziet de noodzaak van grenzen leren stellen om haar draaglast te beperken en haar draagkracht te versterken. Ze gaat met een uitgedachte strategie met haar familie in gesprek om de zorgtaken voor de ouders op een evenwichtige manier te verdelen. Ze werkt niet meer voor haar baas, maar aan zichzelf en aan haar gezinnetje. Met begrensde taken ondersteunt zij haar familie.
Uit het volgende gesprek blijkt dat haar energie goed aan het toenemen is en de familieproblemen in heftigheid flink afnemen. Thuis gaat het echter niet zo goed.
Juanita wil in de volgende gesprekken vooral over haar relatieproblemen praten. Ze is bang voor een scheiding. Er ontstaat steeds meer afstand tussen haar en Tom. Volgens Juanita distantieert haar man zich momenteel van bijna alles.
‘Hij neemt geen initiatief en verantwoordelijkheid in de huishoudelijke taken en niet in de opvoeding van ons zoontje, ook al heb ik hem daar al honderd keer op aangesproken. Het is niet alleen in ons eigenbelang, maar ook in dat van onze zoon. Anders gaat het met hem ook niet goed. Hij voelt onze spanning, hij wordt lastiger en is enorm druk. Hij wil ’s avonds nooit naar bed. Het maakt niet uit of het zeven of tien uur is. Elke avond moeten we kunst- en vliegwerk verrichten om hem in zijn pyjama te krijgen en hem zijn tanden te laten poetsen.
Een ander punt is dat ik vind dat Tom mij ook de tijd moet geven om te solliciteren en dat we samen kijken wat mogelijk is om de financiële zaken niet in het slop te laten lopen. Die tijd en rust heb ik helemaal niet.
Wat me bovendien mateloos irriteert, is dat hij niks over de gebeurtenissen op zijn werk wil vertellen als ik hem daarnaar vraag. Ik ben de hele dag thuis, ik wil graag weten in welk nest hij zich bevindt. Ik wil dat hij zijn deurtje openhoudt, maar ik krijg gewoon geen toegang. Wat moet ik met hem als hij geen initiatief neemt en zijn deur op slot houdt? Ik kan er niet meer tegen en ben op. Ik denk dat ik wil scheiden.’
Ik leg haar uit dat het nooit goed is om in een crisisachtige situatie een overhaaste beslissing te nemen. Ik raad haar aan om eerst het geleidelijke herstel van haar energiebalans te laten consolideren. Mijn voorstel is dat hij bijvoorbeeld over een maand meekomt, zodat we dan in een meer uitgeruste situatie met een relatietherapie kunnen beginnen. Dit vindt ze een goed idee.
Er is een tussentijds gesprek, waarin Juanita aangeeft dat ze de goede lijn te pakken heeft. Ze is minder vermoeid. We spreken haar registratieopdrachten door en oefenen in rollenspelen met assertiviteit. Het oefenschema gebruikt ze bij het stellen van grenzen in het contact met haar familie, vriendinnen en haar man.
Na vier weken komen Juanita en Tom samen. Ze wil opnieuw vuren. Ik wijs haar op de afspraak die we hebben gemaakt. Dat verwijten niet werkt, het effectiever is vanuit de eigen beleving te praten en vragen te stellen. Op dat moment slaagt ze daar in.
Dan stel ik Tom een paar vragen. Hij zit bij mij in de spreekkamer alsof hij op een feestje zit. Hij zit enigszins onderuitgezakt, met een milde glimlach op een ontspannen gezicht. Hij spreekt in treffende taal en gooit zijn pijlen in de roos. Hij maakt een paar leuke grappen en ik moet erg mijn best doen om niet hard te gaan lachen.
Hij vertelt dat zijn werk alleen voor het geld belangrijk is. Het gaat goed, maar het is ook vaak vervelend. Daarom wil hij het er verder niet over hebben. Hij wil thuis rust vinden in plaats van het gevoel te hebben in een mallemolen te verkeren. Thuis draait die molen soms vijf keer zo snel als op het werk. Afwassen, met het kind even spelen en het ’s avonds in de houdgreep nemen voor het gebruikelijke ritueel, vindt hij meer dan genoeg.
Als hij aan deze verplichtingen voldaan heeft, wil hij met rust gelaten worden. Juanita heeft dan het gevoel dat hij versteent, onbereikbaar voor alles en iedereen. Alsof zij niet belangrijk is. Deze situatie is voor haar onhoudbaar geworden. Ze is ongedurig aanwezig, wippend op haar stoel.
‘Je was altijd mijn rots in de branding en nou ik je nodig heb, ben je nog erger dan stoïcijns.’
‘Ja, maar jij bent als een tsunami, je overspoelt me met alles. Het is zó veel, ik word door jou meegesleurd in een soort maalstroom waaraan bijna niet te ontkomen is. Het is alsof ik word uitgehold en daardoor verlies ik de grip op mijn eigen leven. Ik ben doodop en wil daarmee stoppen.’
Tom wordt een paar keer overtroffen door Juanita, ik steek mijn verbodsbord weer op en geef sturing aan de communicatie. Tom wordt steeds duidelijker. Hij heeft een heel andere mening over hun situatie. Hij heeft het gevoel dat zijn overtuigingen overspoeld worden door haar vloedgolf van verplichtingen. Hij kan zich niet meer laten gelden.
‘Er ontstaan steeds hogere golven van tirades.‘
Tom weet waar hij heen wil, maar is zijn vaste grond onder de voeten verloren. Juanita is stil, zit met een wit gezicht en verschrikte ogen die steeds groter worden. Ze kijkt vanuit een schuine hoek stiekempjes naar hem en lijkt zich wat schuldbewust te voelen.
‘Waarom zeg je dat niet eerder?’
‘Hoeveel keer heb je het nodig om mij echt te horen?’
Ik hoef het licht niet meer op rood te zetten, de snelle raceauto heeft een veiligere snelheid aangenomen en stopt vanzelf. Het is muisstil. Ik laat dit even zo.
Vervolgens bespreken we de belangrijke basisvoorwaarden voor een goede communicatie (*3). Ik stimuleer ze afspraken te maken over hoe ze hun situatie een vervolg willen geven. Deze komen ter plekke tot stand.
Vanaf het tweede gesprek verloopt de communicatie steeds beter. Het grimmige karakter van hun stemming verandert steeds meer in een onderzoekend en ontspannen samenzijn met onzekere lachstuipjes.
Om ze bewust te laten worden van de aandacht en ruimte die ze in hun relatie vragen, werken we met cirkels. Ik vraag ze een cirkel voor dat deel in te kleuren, dat overeenkomt met de ruimte die ze hierin denken aan te nemen. Bij deze eerste cirkel ziet Juanita dat ze een grote ruimte inneemt en Tom een kleine. Daarna laat ik ze in een andere cirkel hun problemen zo groot intekenen als deze in hun ogen zijn en ze een naam geven. Juanita claimt bijna de hele cirkel, Tom ervaart een tekort aan ruimte. Hij kan niet voldoende intekenen.
Bij Juanita komen de gevolgen van het herseninfarct van haar moeder en het familieprobleem sterk naar voren. Ze heeft deze gevoelens niet goed met Tom kunnen delen. Daardoor ervaart ze een kloof tussen hen waaraan ze wil werken.
Tom wil graag energie steken in de relatie, op de manier zoals ze nu met elkaar praten. Hij wil ook begrip ontvangen voor het feit dat hij zijn rust nodig heeft. Daar wilde hij zijn cirkelruimte mee claimen, maar er was niet genoeg ruimte.
Tom wil niet gedwongen worden om over zijn werk te praten en zeker niet wanneer hij vermoeid is.
In het volgende gesprek vertellen ze dat ze inschikkelijker geworden zijn voor de ander doordat de situatie zo verhelderd is. Er is een prettiger en minder venijnige sfeer. Dreigt die toch te ontstaan, dan gaan ze met elkaar in de spotlight zitten. Afspraken worden nagekomen en er wordt beter gecommuniceerd. Ze kijken elkaar ontspannen en hoopvol aan en bevestigen hun wederzijdse inzet en begrip.
Ook uit de daarop volgende gesprekken blijkt dat er een gestage groei is.
Juanita koerst nu in een normale snelheid op haar bestemming af. Met plezier is ze zich aan het oriënteren op een geschikte baan. Ze heeft geen aanvaringen of frontale botsingen meer gehad met haar man. Ze drukt Tom niet meer de berm in als hij het bij een korte melding houdt over zijn werk. Ook kan ze de broodwinner meer in zijn waarde laten als hij gaat rusten.
Door samen over de situatie van haar familie te praten, ontstaat er meer begrip en verbondenheid. Tom toont zijn begrip voor Juanita en is blij dat hij minder onder druk staat. Eindelijk kan hij zich beter ontspannen door gewoon niets meer te moeten als zoonlief op bed ligt. Hij heeft thuis niet meer het gevoel zich in een mallemolen te bevinden.
Motivatie voor gebruikte methoden
Ik begin met het herstel van evenwicht, de energiebalans en daarmee in verband staande draagkracht en draaglast.
Juanita is overbelast en de klachten uiten zich in lichamelijk, psychisch en relationeel opzicht. In eerste instantie met haar familie en tevens met haar man en kind.
Zolang Juanita functioneert als een kruitvat dat op springen staat, is relatietherapie geen optie. Daarom stuur ik gedurende de eerste vier gesprekken vooral aan op rust nemen en het verwerken van haar individuele problemen, waaronder de gevolgen van het herseninfarct van haar moeder en haar ontslag. Daarnaast stimuleer ik haar met behulp van een goede weekagenda haar taken en plezierige activiteiten goed te verdelen. We gaan uitgebreid in op het leren stellen van grenzen, met name in familieverband. Op deze manier werken we aan het herstel van het evenwicht in draagkracht en draaglast. Haar oping wordt versterkt door inzicht en door het vergroten van vaardigheden zoals assertief reageren.
Juanita is al op yoga, maar hiermee heeft ze zich de laatste paar maanden niet meer kunnen bezighouden. Ze gaat de draad weer oppakken om meer rust en balans te ontwikkelen.
Ik stimuleer Juanita om de lijst ‘hoe voelde ik me vandaag’ en die van ‘moeten en willen’ te gebruiken. Zo krijgt ze meer inzicht in welke normen en wensen ze heeft, waardoor ze zich prettiger voelt.
Het doorspreken van het socialisatieproces is voor Juanita een inzichtgevende manier. Het is nodig om de te strakke, zich toegeëigende culturele waarden en normen in het licht te zetten en bij te stellen. De zorg voor elkaar, voor de familie, was vanzelfsprekend en haalbaar tot het ziekteproces van haar moeder. Junanita hield zich, ook toen haar ouders veel meer zorg nodig hadden, strikt vast aan haar overtuigingen. Haar broers konden in de periode dat het er op aan kwam minder goed volharden. Hierdoor ontstond er flinke scheefgroei.
Door haar te vragen of haar culturele waarden boven alles gaan, boven haar gezondheid, begint ze in te zien dat ze haar verantwoordelijkheden sterk moet bijstellen.
Zowel Juanita als haar man zijn gemotiveerd voor relatietherapie. Juanita doorziet dat ze elkaar steeds meer uit het oog verliezen door haar stress en haar geagiteerde manier van communiceren. De situatie is op deze manier niet langer houdbaar. Langzamerhand raakt ze min of meer vertrouwd met mijn manier van werken, waarbij openheid, duidelijkheid en grenzen stellen belangrijke kernbegrippen zijn. Ze past dit meer toe in relatie tot haar man en krijgt perspectief. De relatietherapie neemt vijf gesprekken in beslag. Hierbij wordt veel aandacht besteed aan de kernbegrippen van communicatie.
Tijdens de drie gesprekken stimuleerde ik het echtpaar zodanig, dat ze elkaar op een directe en open manier gaan bevragen en feedback geven. Hierdoor wordt de situatie al snel duidelijk. Het werken met de cirkels biedt inzicht in hun aandeel van ruimte innemen op verschillende niveaus.
Dit artikel is geschreven door Corrie Baas, auteur van het boek Psychosociale hulpverlening in de huisartsenpraktijk.
Meer over het boek
Psychosociale hulpverlening in de huisartsenpraktijk
Een leidraad voor elke hulpverlener in de wijk en de zorg
Auteur: Corrie Baas
Boekgegevens
ISBN 978908850407
192 pagina's
Paperback
€28,00
BV Uitgeverij SWP
Postbus 12010
1100 AA Amsterdam-Zuidoost
Bezoekadres:
Spaklerweg 79
1114 AE Amsterdam-Duivendrecht
020 - 330 72 00
020 - 330 80 40
klantenservice@mailswp.com
